Лечение

Фототерапия

Фототерапията представлява лечение с ултравиолетови лъчи (УВЛ) и е широко използван лечебен метод в дерматологичната практика.
Използват се както изкуствени източници на УВ – лъчи, така и естествени – слънцето. Слънчевия спектър се състои от видима светлина (от 400 до 760 nm ), ултравиолетови (под 400 nm) и инфрачервени ( над 760 nm) лъчи.

Ултравиолетовата радиация се причинява от квантови излъчвания, които са поток от елементарни частици, носители на определено количество енергия, наречени кванти (фотони). Те не съставляват повече от 10 % от слънчевата енергия, но въздействието им върху човешкия организъм е значително. Енергията им е обратно пропорционална на дължината на вълната, като късовълновите лъчи имат по-мощно действие.

Общата реакция на организма спрямо УВЛ се характеризира с нормализиране на обмяната на веществата, засилване на имунобиологичните функции на организма, противоалергични и други биохимични промени. Специфичните свойства на УВЛ (засягащи кожата), са изключително разнообразни, което определя и широкия спектър от показания и дерматологични заболявания, подлежащи на лечение с тях.

Ултравиолетовите лъчи се разделят на 3 фракции :

  • 1. УВА лъчи (400 – 320nm), които от своя страна се делят на УВА1 (340-440nm) и УВА2 (320-340nm) лъчи.
  • 2. УВВ лъчи (320 – 280nm).
  • 3. УВС лъчи (280-180nm).

Ултравиолетовите С лъчи не достигат до земната повърхност, задържат се от озоновия слой на атмосферата, не се съдържат и в съвременните апарати за дерматологична терапия.

Ултравиолетовите В лъчи притежават значителна фотохимична активност и представляват основна част от модерната дерматологична фототерапия. Те предизвикват зачервяването и пигментирането на кожата, като зачервяването се появява обикновено 2-3 часа след облъчването, достига максимума си на 18 – 24- ия час и трае 48 часа. УВВ лъчи играят роля при късната или т.нар. индиректна пигментация, дължаща се на образуване на нови меланинови гранули в меланоцитите (пигментните клетки в епидермиса), която започва 48-72 часа след облъчването, достига максимума си на 7-8-ия ден и може да продължи няколко месеца.

За разлика от УВВ лъчи, които повлияват по-повърхностните кожни слоеве и водят предимно до епидермални промени, ултравиолетовите А (UVA) лъчи проникват по-дълбоко – до дермо-епидермалната граница и дермата, където могат да упражняват своето терапевтично действие. Те също имат отношение към зачервяването и пигментацията на кожата след облъчване, но успоредно с тези видими въздействия върху човешката кожа, УВА и УВВ лъчи водят до многобройни, невидими за човешкото око промени в кожата на клетъчно и молекулярно ниво, т нар. фотоимунологични ефекти, на които се дължи лечебния им ефект при голям брой кожни заболявания. През последните години се работи изключително интензивно в тази насока – чрез клинични наблюдения, експериментални модели и лабораторни имунологични изследвания, което доведе до въвеждане на термина «терапевтична фотоимунология», обобщаващ имунологичните аспекти на този вид въздействия. Това е и в основата на приложението на фототерапията при заболявания, при които са налице имунологични отклонения, като псориазис вулгарис, микозис фунгоидес, витилиго, парапсориазис, атопичен дерматит, склеродермия и др.


Индикации за провеждане на фототерапия:

  • 1. Псориазис вулгарис
  • 2. Микозис фунгоидес
  • 3. Витилиго
  • 4. Атопичен дерматит
  • 5. Фотодерматози – Urticaria solaris, Photodermatitis polymorpha chronica и др.
  • 6. Парапсориазис плаката
  • 7. Лихен планус
  • 8. Питириазис лихеноидес хроника
  • 9. Склеродермия
  • 10. Гранулома ануларе
  • 11. Еозинофилни дерматози
  • 12. Палмо-плантарни дерматози
  • 13. Пруритус –уремичен, идиопатичен, асоцииран с диабет, чернодробни заболявания и др.
  • 14. Алопеция ареата
  • 15. Болести с нарушена кератинизация и др.

 

Контраиндикации:

Абсолютни контраиндикации за провеждане на фототерапията са: бременност, тежки общи заболявания, вирусни и бактериални кожни инфекции, кожни злокачествени заболявания, изразена свръхчувствителност към УВ лъчи, както и заболявания с доказана фоточувствителност (напр. лупус еритематозус, порфирия кутанеа тарда и др.) Към релативните контраиндикации спадат остри дерматити и екземи, генерализирани кожни инфекции, дерматомикози, розацеа, пемфигус и др.


Техника на извършване на процедурите

Задължителен е първоначален дерматологичен преглед, при който се определя вида на процедурата, началната доза на облъчване, общия брой процедури, изготвя се терапевтичен план, назначава се съпътстваща терапия, пациентът се инструктира за предстоящото лечение.

При всяка следваща процедура състоянието на пациента се следи от лекар, който определя дозите на облъчване, отбелязва наблюдаваните странични ефекти и промените в терапията. Броят на облъчванията трябва да е минимум 3 на седмица, като общият брой на процедурите варира от 15 до 30.

Лечението може да протече и посредством 4 до 5 облъчвания седмично, като общият им брой остава непроменен. Нередовното провеждане на терапиите може да повлияе негативно на терапевтичния резултат.


Странични действия:

При провеждане на фототерапията понякога се наблюдават странични ефекти, които обикновено са леки и бързопреходни. Най-честият страничен ефект е ултравиолетовият еритем (зачервяване на кожата). Когато е слабо изразен, той не е индикация за прекъсване на терапията. При силно изразен еритем процедурите се преустановяват, прилагат се емолиенти, а в по-тежки случаи и локални кортикостероиди до отзвучаването му, след което терапията се подновява отново.

Понякога при предозиране на УВ –лъчи може да се наблюдава сухота на кожата, съпроводена със сърбеж и много рядко – поява на мехури и рецидивиращ херпес симплекс, провокиран от облъчването.

Неравномерна хиперпигментация, фотокератит и фотоконюнктивит (при неспазване на правилата за провеждане на процедурите) и други по-редки нежелани ефекти също могат да настъпят в резултат на фототерапията. Продължителното, неконтролирано от лекар УВ облъчване може да повиши риска от злокачествени новообразувания на кожата и фотостареене.

Видове фототерапия

Най-често използваните фототерапевтични режими са:

1. Селективна ултравиолетова терапия.

Полихроматично облъчване с емисионен максимум между 300 и 320 nm се определя като селективна УВ – терапия. Източниците, които се използват в практиката за произвеждането на този спектър са халогенни лампи с високо напрежение или тръби със светлинен газ. Понастоящем тази процедура е заменена от по – усъвършенстваната тясноспектърна УВ терапия.

2. Балнео - фототерапия

Клиниката разполага с модерно оборудван сектор за провеждане на балнео - фототерапия. Балнео-фототерапията (балнео - вода, фото - светлина) е комбинация от душ с морска вода и изкуствено ултравиолетово облъчване. Процедурата започва с душ със соли от Мъртво море (в концентрация от 5 до 10%), който се извършва в специално конструирана душ кабина за 10 минути.

На пациента се предоставят и защитни очила, които се поставят преди влизане в кабината. Вратата на кабината е с прозрачни стени, което осигурява приятния престой. След приключване на душа, пациентът преминава в кабинета за провеждане на ултравиолетово облъчване. То се извършва в кабина с вградени лампи, източници на ултравиолетови Б лъчи. Емисията на тези лампи в УВ-спектъра е между 300-320 nm, с пик 311 nm. Преди влизане в кабината пациентът поставя защитни очила предоставени от клиниката.

Продължителността на УВ-облъчването, както и дозата на UVB-лъчите се контролират стриктно от лекар, посредством командния пулт извън кабината. Обикновено процедурите се извършват 5 пъти седмично (от понеделник до петък), като общият им брой варира от 15 до 30. Те се изпълняват и контролират от високо квалифицирани специалисти в областта на балнео и фототерапията.

3. Тясноспектърна UVB фототерапия

През последните години набира скорост терапията с много тесен спектър УВВ лъчи – с дължина на вълната 311 nm, т.нар. narrowband UVB фототерапия, поради по-бързото, по-пълно и по-трайно повлияване на клиничните симптоми и удължаване на ремисиите (най-вече при псориазис вулгарис). Според последни проучвания този вид фототерапия се доближава по ефективност до PUVA терапията при псориазис. Предимство е и успешното й комбиниране с ароматни ретиноиди (Neotigason), катрани и Calcipotriol.

4. Фотохимиотерапия - PUVA терапия.

Комбинирано лечение посредством фотосенсибилизиращи субстанции (псоралени – фурокумарини) и последващо облъчване с УВА лъчи с дължина на вълната 320-400 nm, което дава и наименованието на този метод ( P – псоралени, UVA - ултравиолетови А лъчи). Като фотосенсибилизатор се използва най-често 8 - метоксипсорален, препарати Meladinine, Methoxalen, Psoralen, Puvalen и др.

Прилагат се локално под формата на разтвори (локална PUVA) или перорално под форма на таблетки (системна PUVA) . За локално приложение се използват алкохолни разтвори, с които подлежащите на лечение участъци на кожата се намазват един час преди облъчването. Таблетките се дозират според теглото и се приемат два часа преди облъчването.

Механизмът на действие на PUVA терапията е сложен и се основава на свойството на псоралените да усилват многократно действието на УВ лъчи. Те са фотодинамични субстанции, които абсорбират светлината и под влияние на УВЛ водят до образуване на фотопродукти в кожата, на които се дължи лечебния ефект при редица кожни заболявания – псориазис, витилиго, микозис фунгоидес, лихен планус и др.

Преди започване на този вид лечение се изключват редица контраиндикации (бременност, тежки придружаващи заболявания на сърцето, бъбреците, черния дроб и др.), пациентите се предупреждават и за вероятни странични ефекти – гадене, повръщане, безапетитие, общо неразположение, силно зачервяване на кожата, сърбеж и поява на мехури при предозиране на УВА лъчи.

Изключително важно за всички пациенти, провеждащи системна PUVA терапия, е информацията за повишена фоточувствителност на кожата и очите за около 8 часа след приемането на пероралния псорален, което налага през този период пациентите да не се излагат на директна слънчева светлина, да носят защитни очила и да използват фотопротективни кремове с висок фактор.

Този вид лечение обикновено се назначава в курс от 20-25 процедури, 4 пъти седмично.

5. Bath - PUVA терапия

При тази процедура разтвореният във вода Meladinine облива цялото тялото на пациента в специално конструирана душ - кабина за 20 мин., след което следва облъчване с УВА лъчи. По време на процедурата лицето, включително и косата на пациента, не се навлажняват.  Този вид терапия избягва гастроинтестиналните и очните странични ефекти на системната PUVA, по-щадяща е за пациента и се понася значително по-леко.

6. УВА терапия

Използва се самостоятелно при някои дерматози, които се повлияват предимно от ултравиолетовите А лъчи или само от УВА1 лъчи – напр. склеродермия, атопичен дерматит и др.

7. Фототерапия с гребен

Използват се преносими уреди, излъчващи UVB лъчи, предназначени за лечение на псориазис със засягане на скалпа. Към апаратите са прикачени гребени, които ефективно разресват косата и позволяват на лъчите да достигнат скалпа. Процедурите се извършват 5 пъти седмично (от понеделник до петък) с постепенно увеличаване на дозата.